Más allá del dolor del parto

MÁS ALLÁ DEL DOLOR DEL PARTO

Violencia obstétrica, la intersección entre violencia de género y violencia institucional en salud.

Un término relativamente nuevo, que denuncia otra forma de violación a los derechos de las mujeres ejercida hace décadas. Maltrato, humillación, ridiculización, intervenciones médicas forzadas, prácticas invasivas y uso innecesario de medicamentos, son algunos de las características de la violencia obstétrica. A través de sus relatos, Mariné, Verónica, Lorena y Ana Laura dejan entrever cómo y por qué ocurre.

Nacimiento por cesárea | Foto: Max Pell

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    “Ah, no, pero este bebé se murió”. Esas fueron las palabras de la ecógrafa que atendió a Mariné luego de varias horas de espera en la mutualista médica. Así, con toda naturalidad y frialdad. Ella no podía creer lo que oía. Toda la ilusión y ansiedad del encuentro con su bebé, se había desplomado en segundos. La angustiante experiencia que vivió ese domingo de setiembre, no la olvida más.
    -Fue en 2013. Yo tenía 24 años y era mi primer embarazo. Me tuvieron abundantes horas. Fui a la tarde, alrededor de las 18 hs y me atendieron recién a las 20 hs. Me vio una médica y me dijo que los latidos de la bebé se escuchaban bajitos, supuse que me iban a hacer cesárea u otra cosa. Entonces, me hicieron un estudio y luego una ecografía. Ahí ya se veía que la bebé se había enredado en el cordón y había fallecido. Me lo dijo de la forma más bruta... Ni siquiera me dio para llorar en el momento, me lo dijo tan así que no llegué a caer de lo que me estaba diciendo.
    Angustia. Esa era el sentimiento que la acaparaba y no otro. Y así, pasadas las 23 hs, la llevaron a una sala de parto. Sola. Únicamente su madre la acompañaba. El ginecólogo de guardia, junto a una enfermera, le aconsejaron que debía tener a su bebé por parto vaginal y no cesárea. Mariné solo quería salir de eso lo más rápido posible, pero él insistió que eso era lo más conveniente para su cuerpo, por la recuperación y por si a futuro deseaba ser mamá nuevamente.
    -Me dijo que estaba en trabajo de parto y que tenía cinco centímetros de dilatación, que tenía que esperar un poco más. Me pusieron oxitocina para dilatar más rápido y a las 2:16 hs del 2 de setiembre nació mi bebé. La vi y me quedé con mi madre en la sala de parto la primera noche. Lloré mucho.
    Las horas transcurrían y su cuerpo comenzaba a prepararse para acoger a quien no llegaría. Por ese motivo, el ginecólogo le indicó una medicación para interrumpir la generación de leche, aunque esa pastilla no llegaría hasta la tardecita de la mano de otra enfermera.
    -Un rato antes, había pedido Perifar porque me dolían los puntos, como me había desgarrado un poquito en el parto, me habían tenido que suturar. Entonces, le pregunté para qué era y me respondió: “No, no, te traje la medicación para cortar la lactancia, total, no la vas a precisar”.

El concepto

    La violencia obstétrica es un tipo de violencia de género que se desarrolla en el universo obstétrico. Según la Ley Orgánica sobre el derecho de las mujeres a una vida sin violencia de Venezuela -primer país en legislar y penalizar sobre esta problemática en 2007- se entiende como “la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres”.
    Desde el plano físico, tiene que ver con la realización de intervenciones innecesarias, aplicación de maniobras desaconsejadas por organismos nacionales e internacionales y prohibición de ingesta de alimentos y líquidos durante el trabajo de parto. Por otro parte, en el plano psicológico se produce por la violencia verbal, trato impersonal, infantilización de la mujer, críticas por manifestar emociones y la imposibilidad de plantear dudas o temores durante el trabajo de parto, parto y puerperio.

    Carolina Farías, psicóloga y docente de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República, explica que una episiotomía, una cesárea, una inducción “no es buena ni mala, ni genera más o menos violencia”. El problema es cuando eso significa “una anulación del sujeto de derecho”, que el equipo médico no visibilice a la mujer como persona con derecho a tomar decisiones sobre su cuerpo, su vida y la de su hijo. Por lo tanto, lo que lo hace violento es el cómo fue hecho y la falta de información.
    Verónica disfrutó mucho su embarazo. Tenía 30 años y estaba de 41 semanas y media cuando una madrugada de enero de 2012 comenzaron las contracciones pre-parto. Ella estaba feliz. Era su primer hijo y todo lo que comenzaba a experimentar era nuevo. Emocionados, fueron junto a su esposo a realizar la internación. 7:30 hs llegan a la mutualista médica y durante los trámites, le dicen que los dolores son normales y que tiene que esperar.
    -Me dijeron que estaba dilatando poco, aunque ya tenía cinco centímetros. Entonces, a las 10:30 hs me pusieron la oxitocina para ayudar a dilatar y acelerar el parto. Según ellos, como tenía cumplidas y pasadas las semanas de embarazo y tenía un montón de horas de trabajo de parto, era mejor. Pero lo que pasó en realidad es que me aceleró las contracciones y no dilaté más de eso.
    “Tiene que esperar. Es normal”, fue el argumento de las parteras de turno cuando el esposo de Verónica les solicitó en su oficina que la vieran. A las 13 hs le comenzaron unas contracciones sumamente dolorosas, al punto de sentir que se estaba volviendo loca. La gimnasia y la respiración que había aprendido en las clases de parto estaban siendo útiles, pero no alcanzó a lograr el objetivo. Por otra parte, ellas nunca fueron a verla.
    -Del mediodía para adelante, empecé a ver las estrellas. Era tanto el dolor, que no lo aguanté. Fue como que superé el umbral del dolor y en ese momento, mi cuerpo comenzó a temblar. No tenía control de la respiración y a las 15:30 hs empecé a convulsionar.
    Un intenso temblor le invadió el cuerpo. No quería entrar en pánico. Aún intentaba controlarse, por lo que se sujetaba con ambas manos para estabilizarse, pero su parte inferior no se normalizaba. Sus piernas y muslos se golpeaban con una violencia incontrolable. Solo cuando su madre les exigió a las parteras que fueran a la habitación, concurrieron. Al llegar, el panorama no era poco preocupante.
    La partera solicitó la asistencia urgente del ginecólogo porque el cinturón de monitoreo electrónico fetal había comenzado a sonar: los latidos del corazón de la bebé habían comenzado a bajar a raíz toda esa situación. El médico y varias enfermeras llegaron e intentaron hacer nacer a la niña ahí mismo, en la sala de preparto. Fórceps. Pero por más encajada que estuviera, la niña no salía y los latidos continuaban bajando.
    -Yo decía “me voy a morir acá. La bebé tiene que nacer y no puedo”. Las contracciones me venían cada un minuto y no podía hacer nada de lo que había aprendido. Ahí fue cuando me asusté.
    No había más tiempo que perder. Verónica fue llevada de urgencia a block. Cinco minutos bastaron para prepararla e ingresarla a cesárea. La raquídea fue la que la transportó del suplicio a un placer indescriptible, porque el dolor había desaparecido mágicamente y aún podía hablar y estar lista para ver a su niña. Hipoxia en el puerperio fue lo que se anotó en el carnet pediátrico. La bebé nació azul.
    -Yo pensé que estaba saliendo todo divino y luego que pasó todo, me enteré lo que había sucedido: no solo que mi nena había quedado con la cabeza lastimada y que tuvo hipoxia, sino que me habían hecho fórceps que yo ni siquiera sabía lo que era. Nunca me dijeron lo que me iban a hacer.
 

Cascada de intervenciones

    La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que el índice de cesárea no supere entre 10-15%. Sin embargo, según datos estadísticos publicados por el Ministerio de Salud Pública, en 2016 Uruguay alcanzó el 42% a nivel nacional, mientras que el 44% se produce únicamente en Montevideo.
    Silvia Sosa, partera e integrante de la ONG “Nacer Mejor”, explica que los embarazos y nacimientos de bajo riesgo, ubicados en el 85% restante, no precisan el “exceso de tecnología” que se le suministra, y que esa forma de intervenir, indefectiblemente lleva al sistema médico a hacerlo de manera innecesaria.
    -Un ejemplo, es el monitoreo. Ese aparato, técnicamente, da “falsos positivos”, lo que quiere decir que “capaz” algo no está bien. Por lo tanto, entro a hacer cosas para asegurarme que todo esté bien. Entonces, en general, lo que han comprobado es que termina habiendo una intervención, que necesariamente lleva a otra, y así sucesivamente.
    Sosa afirma que esto es lo que la OMS denomina como “cascada de intervenciones”. Cuando ese proceso se desencadena y la mujer acaba en una cesárea necesaria, no es porque originalmente esa madre o el bebé lo hubieran necesitado, sino por todo ese “caminito de intervenciones” realizadas.
    Lorena -cuyo nombre es un pseudónimo por encontrarse actualmente su caso en proceso judicial- tenía 24 años cuando iba a dar a luz a su primera hija. Se había pasado unos días de la fecha probable de parto, pero estaba tranquila. Su embarazo, al igual que Mariné y Verónica, no había tenido complicaciones y era de bajo riesgo. Sin embargo, su entorno le hacía sentir esa fecha probable como “fecha de caducidad”.
    -“Andate ya a consultar porque se te va a morir la bebé adentro”. Entonces, a la tarde fui al médico y al plantearle la situación, él me indicó que volviera al otro día a internarme. Pero sin pedirme permiso, me hizo un decolamiento de membranas. Lo que hace es meterte los dedos en el cuello de útero y despegar la membrana que contiene la bolsa. Duele horrible, pero sobre todo me agarró desprevenida porque no me preguntó y eso está mal hecho. Cualquier intervención debe cursar un consentimiento informado y eso no pasó.
    A raíz de esa maniobra, Lorena comenzó a sangrar. Ya habían pasado unas horas de la medianoche y aún continuaba con el sangrado. Preocupados, ella y su esposo, se comunicaron con la mutualista médica y para su tranquilidad, aunque argumentaban que “seguramente no sea nada”, les dijeron que fueran para realizar una revisión. Luego de comprobar que todo estaba bien, le sugirieron que se quedara internada.
    -Desde ahí, me dejaron en ayunas porque como me iban a inducir el parto a la mañana, era mejor ya dejar de comer. Solo que la inducción se retrasó. La comenzaron cerca de las 16:00 hs y cuando me colocaron la oxitocina, lo hicieron directo a vena. Normalmente se pone con una bomba de goteo, pero no, lo mío era con chapita nomás.
    Ella había generado dos centímetros de dilatación. Las contracciones en esas dos horas posteriores a la colocación de oxitocina fueron desgarradoras, y solamente había alcanzado aumentar un centímetro. El trabajo de parto no parecía avanzar. Por lo que el ginecólogo de guardia, sin hablarle o siquiera mirarla -solamente se dirigía a la enfermera que lo acompañaba-, decidió romperle bolsa en el instante que realizaba el tacto vaginal. Lorena no consiguió saber lo que hacía porque estaba acostada.
    -Empecé con contracciones muy violentas, con deseos de pujo y eso sucede cuando estás para parir, sino no te vienen. En ese momento, no era esperable. A mí me venían porque estaba con la porquería esa de la oxitocina, pero con tres centímetros de dilatación no iba a salir nadie por ahí abajo. El dolor era realmente. Pedí a gritos que me hicieran una cesárea y me convencí que era de las que no dilataba. Por suerte, hoy sé que no existen mujeres que no dilaten, hay médicos que no esperan.

Romper con la costumbre

    Gerardo Vitureira, ginecólogo y secretario de la Sociedad Ginecotológica del Uruguay, expone que hubo una evolución social y profesional que permite visualizar la problemática de la forma que se la entiende hoy en día.
    -Creo que históricamente, se juntaron dos elementos: el avance de los derechos de la mujer, como sociedad toda y por otro, desde la medicina basada en la evidencia, el conocimiento que empieza a decirnos sobre las cosas demostradas y no demostradas. Ahí se empezaron a demostrar que muchas de las cosas que hacíamos no tenían fundamento científico. Cosas que nosotros las hacíamos de rutina porque así nos enseñaban nuestros profesores, la Facultad y nosotros pensábamos que era la mejor manera de atender a la mujer. Aunque este concepto engloba a toda la medicina, no solo a la obstetricia.
    Por otra parte, la investigadora y docente de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de la República, Natalia Magnone, coincide en lo anteriormente mencionado. Ella opina -siguiendo la línea de pensamiento del Doctor en Sociología Médica mexicano, Roberto Castro- que generalmente, los profesionales están muy condicionados por su formación médica.
    A su vez, forman parte de un modelo tecnocrático, el cual coloca a la tecnología y las intervenciones en el centro. Su característica más notoria en lo que refiere a la asistencia del parto, es la separación cuerpo-mente, donde se pierde la subjetividad de la mujer y se pone foco en el cuerpo: es un periné que se desgarró o un útero que no dilata. La mercantilización y la medicina defensiva -realizar exámenes para tener registros ante una eventual demanda y no en función del proceso- son otras de las características.
    -La formación en Medicina es jerárquica. No hacen un aprendizaje libre, autónomo... Es de esta visión de ver un cuerpo y no un ser humano completo. Yo me acuerdo, cuando hacía mi tesis, que un ginecólogo me dijo durante una entrevista: “Yo no sé como asistir un parto sin hacer episiotomía. Tengo miedo que se me desgarren. Siempre hice eso”. Nadie quiere arriesgarse a hacer cosas que no le enseñaron.

    A las 8:00 hs del 26 de abril de 2013 ingresó a la mutualista médica. Ana Laura estaba de 41 semanas cuando le iniciaron la inducción del parto. Su embarazo fue sumamente sano y también era su primera vez en esto de ser mamá. Tenía 30 años y consideró que podía ser un dato relevante mencionarle a la partera que su madre y su hermana, en todos sus embarazos, nunca tuvieron contracciones ni dilataron y que ambas tuvieron por cesárea. La reacción de la partera fue indiferencia. Sencillamente se concentró en revisar y monitorear.
    Con ella, el procedimiento empezaría distinto. Le colocaron una pastilla de Misoprostol en la vagina. La misma que se utiliza para realizar abortos, pero colocada en una proporción menor y controlada, activa el trabajo de parto a través de la generación de contracciones. Los dolores comenzaron a sentirse pero la dilatación no aumentaba.
    -Me preguntaron si aguantaba, porque si me colocaban oxitocina los dolores iban a ser mayores. Acepté, porque quería que mi hija naciera... Pero la partera no me creía realmente que me dolía y me dijo: “Ah, mirá, no te preocupes porque aunque te duela, no te van a hacer cesárea”. Así, mal. Media bruta. Todo por ese dato que le dije, porque pensaba que estaba haciendo bulla. Luego, en una de los tactos, a la partera se le rompió la bolsa. Ahí me vino una contracción que no se me iba más y le bajaron los latidos a mi bebé. Me llevaron de urgencia a cesárea y en quince minutos, nació. Yo no sé si ella la rompió por gusto o fue un accidente, no sé, nunca se me cruzó por la cabeza pensar en eso.

Derechos y obligaciones

    En nuestro país, aún no hay una legislación que ampare y penalice en caso de sufrir violencia obstétrica. Sin embargo, con los avances de Argentina, México y Venezuela como referentes y pioneros en la materia, el pasado miércoles 13 de diciembre se sancionó en la Cámara de Diputados el Proyecto de Ley Integral para garantizar a las mujeres una vida libre de violencia de género que reconoce dentro de sus formas, la violencia obstétrica.
    El Poder Ejecutivo posee diez días a partir de esa fecha, para promulgar la Ley. La cuestión es cuánto tiempo demorará su reglamentación, dado que es lo que permitirá la aplicación del decreto. Hasta entonces, lo existente es el artículo 3 de la Ley n° 18.426 (Defensa del derecho a la salud sexual y reproductiva) donde se incita a promover el parto humanizado, respetando los tiempos biológicos, evitando prácticas invasivas o suministro de medicación no justificada, pero no mandata ni tipifica.
    Asi mismo, la Ley n° 17.386 (Ley de acompañamiento a la Mujer en el preparto, parto y nacimiento) establece que todas las mujeres durante el tiempo que dura el trabajo de parto, incluyendo el momento mismo del nacimiento, tendrá derecho a estar acompañada de una persona de su confianza.
    -Estuve toda la cesárea sola. Se olvidaron de llamar a mi marido -recuerda Ana Laura. Lo hicieron cambiar, todo y le dijeron: “Espere allí”, pero no lo llamaron hasta que yo comencé a preguntar por él porque no lo veía. Me había caído mal la anestesia y estaba mareada. Ellos me decían que estaba ahí, y cuando pude verlo, estaba entrando en el instante que se estaban llevando a la bebé. Un desastre. Cuando dicen que es un momento tan especial, de estar acompañada, ¿no? Te venden una cosa así de humo, y en la práctica, nada que ver.

Huellas imborrables

    -Después de esa experiencia, obviamente salí de ahí diciendo que nunca más iba a tener hijos. Con la ecógrafa que había sido una bruta y la enfermera diciéndome que no iba a precisar la lactancia... La ecógrafa estaba de guardia y demoró dos horas en llegar. Los latidos se escuchaban bajito, pudo haber sido en ese lapso o antes, y tal vez los latidos que la ginecóloga escuchó eran los míos. Eso es algo que nunca supieron decirme... -recuerda Mariné.
    Las repercusiones a nivel físico y psicológico que puede generar la violencia obstétrica son varias. Desde angustia, síntomas de estrés postraumático, pesadillas, volver reiteradamente al momento tratando de darle sentido a lo ocurrido y ansiedad, sobre todo en el proceso de puerperio, entre otras.
    -Muchas veces, vienen mujeres a consulta uno, dos o tres años después con una carga angustiante importante. A veces, se resignifica también cuando van a tener otro hijo. Les viene toda esa angustia de lo que vivió o como lo vivió y le genera muchísimo miedo, muchas ansiedades de no querer repetir esa experiencia -manifiesta Farías.
    Melania Raszap, integrante de la organización civil “Nacer y Ser”, entiende que la violencia obstétrica ejercida por el equipo de médico, puede ser uno de los factores influyentes en la baja tasa de natalidad que tiene nuestro país. Afirma que las mujeres que pasan por una experiencia de parto traumática, asumen que esa es la manera única y valedera de dar a luz, desalentado así futuras concepciones.
    -Se nos transmite una imagen horrible de lo que es parir que nada tiene que ver con un parto. La cantidad de mujeres que conozco que dicen. “Ay, que ingenua, yo quería tener cuatro o cinco hijos, pero después de tener uno dije ‘nunca más’". Porque si al menos vos tenés idea de que lo que sucedió no debía pasar, buscas una alternativa para parir para que la experiencia futura sea distinta. Pero si no entrás en contacto con que lo que te pasó no debería haber sucedido, esa idea permanece.
    -Ser mamá me fascinó -asegura enfáticamente Verónica. Enterarme que estaba embarazada, hacerme los controles... Eso fue lo más. El parto fue una mierda. Todos fuimos al sanatorio como la familia feliz y terminé re desilusionada a la hora de parir. Al principio le puse garra y corazón, pero luego, cuando todo se me dio vuelta, quedé decepcionada. ¿Si tendría otro hijo? Si. ¿Sabés lo que me frena? Que le tengo miedo al parto. Pasar de nuevo por toda esa experiencia.

Empoderarse

    Uno de los factores que favorecen a un trabajo de parto y parto ameno, es transitar por la preparación para el nacimiento. Allí se suele acceder a un buen nivel de información: cuáles son los derechos que la mujer posee, cuáles son las prácticas más indicadas, que beneficios y consecuencias tienen, que es lo más adecuado, etc. Esto le permite a la embarazada la posibilidad de generar un intercambio con el equipo médico de manera crítica.
    El acompañamiento calificado también es una herramienta beneficiosa. Las parteras y doulas -figura relativamente nueva en nuestro país que apunta a proporcionar apoyo emocional, físico y educativo durante todo su proceso- ayudan a sostener más efectivamente a la mujer, indispensable para el buen desarrollo del parto.
    Lorena, luego de su primer parto y con la búsqueda de información sobre parto respetado, sintió que se le abrió un universo paralelo. Que parir no es lo que muestran en las películas ni lo que cuentan por ahí. Comprendió que la violencia que sufrió fue sutil, porque no era consciente de lo que pasaba, por lo tanto, no se estaba defendiendo. Sentada en su living y con un tibio té de por medio, concluye que hoy tiene claro que todas esas intervenciones fueron innecesarias, que claramente mostraron una intencionalidad de que acabara en cesárea.
    Tanto Ana Laura como Verónica coinciden que recibir un trato mejor del equipo médico es lo que les hubiera gustado que prevalezca en sus experiencias. El respeto al momento tan especial por el cual transitaban.
    -Me hubiera gustado más contención -expresa Verónica. Que el equipo médico sea más humano para ayudar a tomar consciencia de lo que realmente va a pasar. Porque si bien ser mamá es algo normal, nadie tiene ni idea hasta ese momento. Por más controles, gimnasia o clases de parto que hayas hecho, vos llegás y se te da vuelta todo como una media, y ellos solo te dicen: “Ah, no, es normal”.

Camino por recorrer

    La visibilización y difusión de la problemática es una de las vías por las cuales Raszap entiende que se debe abordar y trabajar para reducir la incidencia de la violencia obstétrica. “Nacer y Ser” se dedica a brindar contención legal y psicológica a familias víctimas de este flagelo y la creación de un observatorio de parto respetado es una de las iniciativas en la cual se ocupan actualmente.
    Desde otra perspectiva, el Ministerio de Salud Pública se propuso a través de los Objetivos Sanitarios Nacionales 2020, medidas que favorezcan la humanización del parto y cesárea. Algunas de sus líneas de acción son las capacitaciones dirigidas a los equipos de salud, implantación de salas de nacer, difusión de los derechos de las usuarias durante la atención del parto, auditorías internas y externas a los prestadores de salud respecto a los índices de cesárea. Entre tanto, el parto en domicilio prospera como alternativa a las instituciones médicas.
    -Creo que el cambio es posible -reflexiona Sosa. No deja de ser una apuesta alta, pero tiene que ver con la convicción personal de cada uno de los técnicos en querer transformarse porque de verdad entienden que eso es necesario. Se precisa humildad para reconocer que todo lo que venimos haciendo mal. Todos aprendimos a ejercer realizando determinadas cosas convencidos que era lo mejor. Entonces, poder darnos cuenta que hicimos y continuamos haciendo las cosas muy mal, a veces es duro.



Cynara García